央視網(wǎng)消息（焦點(diǎn)訪談）：國家醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”,，屬于專款專用的專項(xiàng)資金,。可總有不法分子把它當(dāng)成了所謂的“唐僧肉”,，大肆斂財(cái),、變相牟利,。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保騙?；臃?，各類欺詐騙保行為呈現(xiàn)出“利益主體多、涉及范圍廣,、騙保手段隱秘,、組織化特征明顯”等特點(diǎn)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍然存在發(fā)現(xiàn)難,、認(rèn)定難等問題。我們來看記者的調(diào)查,。

　　“碩鼠”結(jié)隊(duì),，“糧倉”遭殃。近日,，記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),，醫(yī)保騙保呈現(xiàn)出新特點(diǎn)。一條由“職業(yè)開藥人”,、藥販子,、藥店、診所勾連起來的“回流藥”黑色產(chǎn)業(yè)鏈正侵蝕著國家醫(yī)?；?。

　　一、犯罪主體多元化：參保人員占比超五成

　　3個(gè)月購買了15年的用藥量,？陜西榆林的常某患有慢性疾病,，需常年用藥治療。但是,，醫(yī)保部門工作人員在數(shù)據(jù)分析比對中發(fā)現(xiàn),，常某購藥頻次之高、數(shù)量之大與常規(guī)不符,。

　　原來,，患有慢性腎功能衰竭等疾病的常某，按照慢性病醫(yī)保報(bào)銷政策,，用藥費(fèi)用可報(bào)銷85%,。這讓常某看到了可乘之機(jī)，他便多開部分低價(jià)藥轉(zhuǎn)賣給藥販子,，藥販子再將藥品倒賣,、流向市場。記者了解到,，像這樣的案件并非個(gè)例,。

　　陜西榆林市公安局榆陽分局刑警四中隊(duì)中隊(duì)長郝星樂：“有人通過超量配藥,、重復(fù)配藥獲取藥品后，轉(zhuǎn)賣給藥販子,，直接銷售,、間接輔助銷售‘回流藥’，導(dǎo)致人民群眾本該救命用的醫(yī)?；鸨徊环ǚ肿忧治g,。”

　　記者了解到,，“低買高賣”是“回流藥”倒賣的主要模式,。比如，市面上100元的藥品經(jīng)過醫(yī)保報(bào)銷后,，參保人員只需自費(fèi)20元,，藥販子以30元的價(jià)格收入，再以60元的價(jià)格賣出,，這就產(chǎn)生了利潤空間,。

　　調(diào)查中記者發(fā)現(xiàn)，腫瘤靶向藥,、慢性病處方藥是藥販子重點(diǎn)收購的種類,。不法人員通過過量配藥、短時(shí)多次配藥等方式賺取差價(jià),，非法牟利,。

　　比如，以王某為首的詐騙團(tuán)伙,，利用他人醫(yī)?？ǚ峙巍⒎謩┝吭诓煌鐓^(qū)衛(wèi)生中心配取藥品,，截至案發(fā),，被查處的藥品近30噸。而在另一起醫(yī)保詐騙案中,，藥販子有償借用醫(yī)?？ɑ蛑苯诱T導(dǎo)參保人用醫(yī)保卡多次到醫(yī)院配取藥品,。最終,，查處的醫(yī)保卡多達(dá)105張,，各類藥品1萬余盒,。

　　記者梳理了近期“兩高”發(fā)布的醫(yī)保騙保犯罪典型案例，“回流藥”騙保犯罪呈現(xiàn)職業(yè)化傾向，形成“收卡—醫(yī)保開藥—收藥—銷售給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)—購藥患者”的閉環(huán),。而各環(huán)節(jié)涉及的行為人,、參保人,、收藥人,、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均屬于共益者，共同致使醫(yī)?；鹪馐軗p失,，損害全體參保人的利益，且藥品質(zhì)量難以保證,。

　　調(diào)查中記者注意到,，一些“回流藥”直接存放在陰暗潮濕、墻壁發(fā)霉的地下室,；有些則無視藥品存儲避光,、冷藏等要求，隨意堆放,；有些藥品臨近保質(zhì)期,，但依然被倒賣給了非法藥商、不法藥店,，重新流入市場,。這些脫離了正規(guī)流通環(huán)節(jié)和監(jiān)管環(huán)節(jié)的藥品隱患重重、風(fēng)險(xiǎn)巨大,，甚至成了“奪命藥”,。

　　國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司監(jiān)管二處處長楊玲：“有的藥販子把真藥賣給零散用藥的小診所，然后再把真藥盒里裝上假藥賣給藥店,，以此來以假亂真,；第二，很多藥販子把臨近的或者已過期的藥品從原包裝中拆出來,，再裝入新的藥盒當(dāng)中,，患者看到的只是藥盒上新日期，并不知道自己吃的是過期藥,；有的藥販子在拆解重組‘回流藥’的過程當(dāng)中,，劑量、規(guī)格,、藥品種類往往容易產(chǎn)生混淆,，比如，小孩吃了成人的劑量等等,，不僅影響療效,，有的可能危害健康和生命?！?/p>

　　記者查閱了2021至2023年的最新數(shù)據(jù)：醫(yī)保騙保呈現(xiàn)出犯罪主體多元化的特點(diǎn),。犯罪主體包括參保人員及其近親屬,、職業(yè)騙保團(tuán)伙以及其他人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員,、定點(diǎn)零售藥店及其人員,，部分案件還涉及藥品生產(chǎn)企業(yè)。其中,，參保人員涉案占比高達(dá)54.08%,，占比超過五成。

　　除了醫(yī)保用藥欺詐騙保,，記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),，還有部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過掛床住院、過度診療,、開具虛假檢查報(bào)告等形式,，套取國家醫(yī)保基金,，成為嚴(yán)重侵害廣大參保人員切身利益的“毒瘤”,。

　　二、騙保手段隱秘化：“頭疼醫(yī)腳”“小病大治”

　　位于山西大同的大同魏都醫(yī)院是一家民營綜合醫(yī)院,，近年來,，大同渾源縣某村的50多位村民頻繁在這家醫(yī)院集中住院治療，且醫(yī)保報(bào)銷存在異常,。

　　山西大同市公安局平城分局刑偵大隊(duì)民警李宣民：“多為建檔立卡的貧困戶,，住院時(shí)只需交一部分押金，出院時(shí)會把這部分押金全部返還,，讓村民免費(fèi)看病,，甚至得到補(bǔ)償?！?/p>

　　原來,，這家醫(yī)院以“看病不花錢、吃住不掏錢”為誘餌,，引誘老年人和建檔立卡貧困戶住院,，而住院者多為不符合住院指征的參保群眾。

　　調(diào)查中記者了解到,，醫(yī)院給“住院者”辦理住院時(shí),，會收走個(gè)人的醫(yī)保卡,，這就產(chǎn)生了套取醫(yī)?；鸬呢埬仭Ｓ行┩ㄟ^“掛床住院”的方式套取補(bǔ)貼，患者并不是真住院,，而是假住院,；有些則通過“頭疼醫(yī)腳”“小病大治”、開具虛假檢查報(bào)告等方式騙取國家醫(yī)?；?。

　　記者查閱了相關(guān)資料，大同魏都醫(yī)院成立于2014年5月,，實(shí)際控制人為董某栓,。而在董某栓名下,，還注冊成立有大同魏都頤養(yǎng)康復(fù)中心,。值得注意的是，這兩家醫(yī)院均開設(shè)在同一棟大樓內(nèi),，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療服務(wù)交叉使用,。兩家醫(yī)院在實(shí)際經(jīng)營過程中相互引流，騙保手段極其隱蔽,。

　　記者從大同市人民檢察院提供的該案起訴書中了解到,，在該起醫(yī)保詐騙案中，被告人4人均涉嫌以非法占有為目的,，騙取國家醫(yī)?；稹H董某栓一人就涉嫌騙取國家醫(yī)?；?692萬余元,，其余3人均涉不同金額的詐騙指控。而隨著審理的推進(jìn),，一個(gè)騙取醫(yī)?；鸬暮谏a(chǎn)業(yè)鏈逐漸清晰。

　　山西大同市中級人民法院刑事審判第一庭法官趙成：“一是指控罪名集中,，主要是詐騙罪,；另外，主要是定點(diǎn)民營醫(yī)院院長,、實(shí)際控制人,、股東等非法獲利人員，還有中高層管理人員,，包括受聘的副院長,、科室負(fù)責(zé)人，其他醫(yī)護(hù)人員,；三是犯罪手段多樣化,，主要表現(xiàn)為空掛住院、串換病種、虛增藥品支出,、虛開醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,、制作虛假病例等。各種犯罪行為相互交織,，表面合規(guī),，實(shí)際虛報(bào)，潛伏期較長,?！?/p>

　　據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2021年至2023年,，全國法院一審審結(jié)醫(yī)保騙保犯罪案件共計(jì)1213件,。其中，2021年審結(jié)306件,，2022年審結(jié)407件,，2023年審結(jié)500件，案件數(shù)量逐年增長且增幅較大,。其中,，部分職業(yè)騙保人組織化、分工化程度越來越高,，團(tuán)伙化,、專業(yè)化特征明顯。

　　三,、騙保行為組織化：分工明確 組織嚴(yán)密?

　　在重慶警方2023年10月通報(bào)的一起重特大詐騙醫(yī)?；鸢钢校缸锵右扇送跄?、羅某等人通過包干治療的方式發(fā)展“會員”,，獲取個(gè)人醫(yī)保卡信息后,，通過偽造患者住院治療費(fèi)用單據(jù)等手段,，涉嫌騙取國家醫(yī)保基金3.3億元,，警方抓獲涉案人員143人,，查處房產(chǎn)80余處，查封車輛7臺,，查扣涉案資金8300余萬元,。而涉案的兩家醫(yī)院，從上到下全鏈條造假,，比如：市場部,，以硬性指標(biāo)拉病人找資源,；職工，每月須介紹1至5名病人住院治療,，并推行獎懲機(jī)制,；醫(yī)生，負(fù)責(zé)虛開,、多開藥品和診療檢查項(xiàng)目,、造假病歷、多開住院天數(shù)空掛床位,；檢驗(yàn)科,，負(fù)責(zé)修改病人檢查系數(shù)指標(biāo)，騙取病人辦理住院,；護(hù)理部,，負(fù)責(zé)偽造護(hù)理記錄、虛假執(zhí)行醫(yī)囑,、虛假計(jì)費(fèi),、回流多開藥品,、耗材,；院辦，則負(fù)責(zé)醫(yī)保病歷整理,，申報(bào)國家醫(yī)?；稹芍^“全流程造假，各科室協(xié)同,，組織嚴(yán)密,，分工明確”。

　　中國政法大學(xué)醫(yī)療保障法律與政策研究中心副主任劉炫麟：“提供醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和藥店存在定點(diǎn)醫(yī)保協(xié)議,，對雙方的權(quán)利義務(wù)是有規(guī)定的,，如果違反了協(xié)議、出現(xiàn)了違法行為應(yīng)該有退出制度,，應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理,。”

　　近年來,，我國持續(xù)加大監(jiān)督檢查力度,。2018年至2022年，全國累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)318.9萬家次,，處理154.3萬家次,，追回醫(yī)保資金771.3億元。2023年,，全國醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)80.2萬家,，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)45.1萬家,，追回醫(yī)保基金186.5億元,。今年以來,，相關(guān)部門針對欺詐騙保行為更是重拳不斷，呈現(xiàn)出強(qiáng)化基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢,。

　　國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》明確提出,，探索建立醫(yī)保、醫(yī)療,、醫(yī)藥統(tǒng)一高效的政策協(xié)同,、信息聯(lián)通、監(jiān)管聯(lián)動機(jī)制,。深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,、醫(yī)保支付方式、公立醫(yī)院薪酬制度改革,。守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”,，需要建立健全信息化追溯體系；讓監(jiān)管“長牙齒”,，讓大數(shù)據(jù)“長眼睛”,。只有讓國家醫(yī)保基金的每一分錢都用在刀刃上,，才能真正做到“取之于民,，用之于民”。